Les Jardins du Gulmu

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Prénom :	_____________________
Adresse : 	_______________________________________________________________
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Code postal :	_____________________
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Pays :	_____________________
E-mail :	_____________________

Destination du don : Préciser le matériel et/ou le jardin destinataire
Matériel
•	Grillage
•	Arrosoir	Quantité :
Quantité : 		•	Séchoir :	•	Moyen	•	Grand	Quantité :
	
•	Seau
•	Râteau
•	Pioche
•	Pelle
•	Brouette	Quantité :
Quantité :
Quantité :
Quantité :
Quantité :		•	Pompe à pédale 		•	Tuyaux	Quantité :	
•	Puits	Montant de la participation :				
Jardin destinataire
•	Tanwalbougou
•	Pokpeli
•	Koadifaagou 2	•	Kpandanfouani 
•	Kogoli 
•	Komadougou	•	Bonjaga	

Commentaires :
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Versement à l’ordre de :	Ou chèque à envoyer à :	
l'Agent comptable de l'APRG
Banque Internationale du Burkina (BIB
BP 53 Fada N'Gourma
Burkina Faso
Compte : 36 400 096 05	APRG
BP 72 Fada N'Gourma
Burkina Faso

Libellé du chèque : Agent comptable de l'APRG	

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